所在社区

居住小区或村组（门牌号）

户主姓名

手机号码

是否有电动车

有

无

有几辆电动车

家中电动车购置时间（年月）

清楚(填写准确年月)

不清楚(填写大概年月)

年 月

是否上牌

已上牌

未上牌

已上牌电动车情况

白牌

绿牌

临时蓝牌

是否本地牌照

是

否

有无发票

有

无

计划上牌种类

绿牌

临时蓝牌